宋金元名医–张成分

张元素,字洁古,金之易州(河北省易县军士村,今水口村)人,中医易水学派创始人,(1131?~1234?年)。其所处时代略晚于与其同时期的医家刘完素。著有《医学启源》、《脏腑标本寒热虚实用药式》、《药注难经》、《医方》、《洁古本草》、《洁古家珍》以及《珍珠囊》等。其中《医学启源》与《脏腑标本寒热虚实用药式》最能反映其学术观点。

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李东垣治疗脾胃病用药规律新解李东垣, 名杲, 字明之, 晚号东垣,
金元四大家之 一。师从易水学派开山鼻祖张元素, 尽得其传, 为“补 土派”
的代表人物。其在南宋北金战乱年代, 根据人 民久居动荡, 饥饱无常,
脾胃多损的特点, 创立补土诸 方, 极富效验,
直至现在仍然适用于临床。当代对李东 垣治疗脾胃病的学术思想研究者甚多,
本文基于数据 挖掘对李东垣著作进行系统整理, 探究其治疗脾胃病 用药规律,
以期能够窥得一二, 更好地服务于临床实 践。1 资料与方法1. 1 资料来源
本文选用的研究资料均出自张年顺 主编的《李东垣医学全书》 [1 ] ,
中国中医药出版社出 版, 2006 年 1 月第 1 版。1. 2 处方来源筛选
选用的方剂来自《内外伤辨惑 论 》 《脾胃论》 和 《兰室秘藏 》
。《内外伤辨惑论》 和 《脾 胃论》 均由李东垣亲自撰写完成 。《兰室秘藏》
的内容 虽出自李东垣, 但此书是他抱病而作, 未及刊行即病 逝,
后经其徒罗天益整理付梓。此三书均可真实地反 映李东垣的脾胃学说,
故而录此三书中方剂进行研究。1. 3 处方录用原则 选用三本书中为治疗“脾胃虚
损 ” “饮食内伤” 和 “饮酒损伤” 而创立的方剂。 “脾胃虚损” 组方剂选取于
《内外伤辨惑论》 中 “饮食劳倦论 ” ; 《脾胃论》 中“脾胃盛衰论”
“饮食劳倦所 伤始为热中论 ” “脾胃虚弱随时为病随病制方 ” “调理
脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论” 。 “饮食内伤” 组方剂选取于
《内外伤辨惑论》 中 “辨 内伤饮食用药所宜所禁 ” ; 《脾胃论》 中
“脾胃损在调饮 食适寒温 ” ; 《兰室秘藏》 中 “饮食劳倦门” 。 “饮酒损伤”
组方剂选取于 《内外伤辨惑论》 中 “论 酒客病 ” ; 《脾胃论》 中“论饮酒过伤
” ; 《兰室秘藏》 中 “酒客病论” 。其中选用 《内外伤辨惑论》 29 首方剂 ,
《脾胃论》 48 首 , 《兰室秘藏》 27 首方剂, 排除重复出现和异名同
方的方剂, 最后剩余 74 首。统计发现: 以治疗“脾胃 虚损” 为主的方剂有 23
首; 以治疗 “饮食内伤” 为主的 方剂有 35 首; 以治疗 “饮酒损伤”
为主的方剂有 24 首 ( 因为部分方剂于三本书中分属不同的门类, 故而有
重复计数) 。表 1 高频用药统计所有药物 药物 频数 脾胃虚损 药物 频数
饮食内伤 药物 频数 饮酒损伤 药物 频数甘草 36 甘草 18 陈皮 16 白术 11陈皮
31 升麻 15 甘草 15 枳实 10白术 27 黄芪 14 白术 14 巴豆 6人参 26 人参 14
枳实 14 木香 6当归 22 当归 12 神曲 12 陈皮 5升麻 22 柴胡 11 生姜 11 干姜
5生姜 21 陈皮 10 半夏 10 荷叶 5柴胡 19 苍术 8 当归 9 黄连 4黄芪 19 黄柏
8 人参 9 黄芩 4神曲 18 羌活 8 草豆蔻 8 半夏 3枳实 18 防风 7 木香 8 丁香
3半夏 16 白芍 6 柴胡 7 甘草 3木香 16 白术 5 黄芩 7 升麻 3茯苓 14 黄连 5
大黄 6 生姜 3黄连 13 生姜 5 丁香 6 杏仁 2泽泻 13 五味子 5 茯苓 6 百草霜
2黄柏 11 泽泻 5 荷叶 6 柴胡 2苍术 10 独活 4 黄连 6 大黄 2草豆蔻 10 藁本
4 麦芽 6 茯苓 2羌活 10 麦冬 4 益智仁 6 厚朴 2青皮 10 神曲 4 巴豆 5 神曲
2巴豆 9 半夏 3 黄芪 5 青皮 2黄芩 9 大枣 3 升麻 5 人参 21. 4 数据分析
将筛选出来的 74 首方剂录入计算 机, 用 Microsoft Office Excel 2007
进行收集、 整理。将 数据分为 4 组 : “所有药物” 组包括所有 74 首方剂;
“脾胃虚损” 组包括以治疗脾胃虚损为主的 23 首方 剂 ; “饮食内伤”
组包括以治疗饮食内伤为主的 35 首 方剂 ; “饮酒损伤”
组包括以治疗饮酒损伤为主的 24 首方剂。将 4 组数据分别导入 Microsoft SQL
Server 2005 中进行统计分析。2 统计分析2. 1 高频用药统计 统计 74 首方剂,
涉及药物有 112 种, 用药总频数为 625 次。各组药物按照使用频 数排序,
选择前 23 味, 见表 1。 2. 2 五味统计 统计 74 首方剂, 五味总频数为 1003
次。各种药味所占百分比的计算公式为: 某种药味所 占百分比 = (
某药味频数/五味总频数) × 100% , 见表 2。表 2 五味统计五味结果 统计
所有药物 脾胃虚损 饮食内伤 饮酒损伤 酸 2. 29 1. 20 0. 60 0. 50苦 25. 72

张元素在《内经》脏腑理论的启示下,结合自己数十年的临床经验,总结了以脏腑寒热虚实以言病机的学说,将脏腑的生理、病理、辨证和治疗各成系统,较前又有提高,使脏腑辨证说由此而渐被众多医家所重视,脏腑病机理论也被不少医家所研究。至清代,则脏腑辨证理论趋于完善,现已成为中医辨证理论体系中的重要内容。可见,张元素的脏腑辨证说对中医学的发展作出了重要的贡献。除心包络之外,对于每一脏腑,张元素均从生理、病理、演变、预后以及治疗方药等方面进行阐述,各成体系,较为系统。此外,张氏还对药物学研究颇有发挥,尤其在药物学的理论认识和临床脏腑用药方面,更为突出。张氏根据《内经》的理论,强调药物的四气五味之厚薄,是影响药物作用的重要方面。正由于药物有四气五味厚薄的不同,因此药物作用才会出现升降浮沉的区别。因此,对于每一药物功用的解释,他强调首先应明确其气味厚薄,然后再进一步阐发其功效,使中药学的理论与其临床效用紧密结合起来,推动了中药学理论的发展。

张元素,字洁古,金代易州(今河北易水县)人,家世及生卒年月不详。年少于河间名医刘完素。据《金史本传》记载,刘完素病伤寒八日,头痛脉紧,呕逆不食,元素陈以医理,谓误服凉药,当服某某。完素服药遂愈。自此,张元素医名大盛。张氏之学宗《内经》,法仲景,在脏腑辨证、制方造药等方面成一家言,成为易水内伤派的开山祖师。

  1. 28 12. 86 6. 68甘 25. 72 11. 17 10. 77 3. 19辛 35. 89 11. 67 17. 65
  2. 48咸 0. 30 0. 10 0. 10 0. 10淡 3. 29 0. 80 1. 40 0. 40涩 1. 60 0. 10
  3. 90 0. 90微苦 2. 99 1. 60 1. 10 0. 20微甘 2. 19 1. 50 0. 50 0. 30总计
    100 36. 39 45. 86 19. 74表 3 归经统计归经 所有药物 脾胃虚损 饮食内伤
    饮酒损伤肝 11. 09 4. 21 5. 15 2. 05心 9. 25 4. 00 3. 89 1. 47脾 23. 34
  4. 52 11. 83 4. 63肺 15. 46 6. 62 6. 36 2. 79肾 7. 41 2. 58 3. 05 1.
    31胆 3. 42 1. 31 1. 52 0. 74小肠 0. 42 0 0. 26 0. 16胃 19. 24 5. 42 10.
    09 4. 78大肠 7. 31 1. 79 3. 68 2. 79膀胱 2. 94 1. 37 1. 10 0. 32三焦 0.
    11 0 0. 11 0总计 100 34. 81 47. 06 21. 032. 3 归经统计 统计 74 首方剂,
    归经总频数为 1902 次。各种归经所占百分比的计算公式为: 某种归经所
    占百分比 = ( 某归经频数/归经总频数) × 100% , 见表 3。2. 4 四气统计 统计
    74 首方剂, 药性总频数为 615 次。各种药性所占百分比的计算公式为:
    某种药性所 占百分比 = ( 某药性频数/药性总频数) × 100% , 见表 4。表 4
    四气统计 四气结 果统计 所有药物 脾胃虚损 饮食内伤 饮酒损伤 寒 12. 52 4.
    39 5. 85 2. 93热 4. 07 0. 16 1. 95 2. 60温 44. 39 13. 5 22. 44 8. 29凉
  5. 81 0. 49 0. 33 0平 15. 45 4. 07 8. 46 2. 93微寒 12. 03 5. 69 4. 88 2.
    60微温 10. 57 6. 50 3. 09 0. 98大热 0. 16 0 0. 16 0总计 100 34. 8 47. 15
  6. 33表 5 功效统计分析功效总结 所有药物 脾胃虚损 饮食内伤 饮酒损伤
    安神药 0. 32 0. 16 0 0. 16补虚药 25. 32 12. 34 10. 39 2.
    92攻毒杀虫祛腐敛疮 0. 97 0 0. 16 0. 81行气药 13. 15 2. 44 7. 63 3.
    90化湿药 7. 31 2. 11 4. 06 1. 30化痰药 2. 76 0. 49 1. 62 0. 65活血化瘀
  7. 06 0. 49 3. 08 0. 49解表药 16. 72 9. 74 5. 36 1. 46利湿药 5. 52 1. 30
  8. 27 0. 49清热药 7. 14 3. 08 3. 41 1. 46驱虫药 0. 65 0 0. 32 0.
    32祛风湿药 0. 81 0. 65 0 0. 16收涩药 2. 60 0. 97 0. 49 1. 30温里药 4. 22
  9. 16 2. 60 1. 95息风止痉 0. 49 0. 16 0. 16 0. 16消食药 4. 22 0. 81 3.
    08 0. 49泻下药 2. 92 0 2. 11 1. 46止咳平喘 0. 32 0 0. 16 0. 32止血药 0.
    49 0 0. 16 0. 49总计 100 34. 9 47. 08 20. 292. 5 功效统计
    以张廷模主编的《临床中药学》 [2 ] 中 药物功效分类法为主,
    个别药物参照《中药大辞典》 [3 ] 补入,
    统计得出有中药功效分类的药物使用总频数为 616
    次。某类中药所包含的具体药物的使用频次之和
    作为该类药物使用频数。各类药物所占百分比的计算 公式为:
    某类药物所占百分比 = ( 某类药物频数/药物 功效总频数) ×100% 。见表 5。2.
    6 补虚药二级分类统计 补虚药的使用总频数为 156 次,
    将补虚药再详细划分为四类, 将各类药物的使
    用情况统计如下。各类药物所占百分比的计算公式 为: 某类药物所占百分比 = (
    某类药物频数/补虚药总 频数) ×100% , 见表 6。表 6
    补虚药二级分类统计补虚药 所有药物 脾胃虚损 饮食内伤 饮酒损伤补气药 73.
    08 34. 62 29. 49 10. 26补血药 19. 87 11. 54 7. 05 1. 28补阴药 3. 21 2.
    56 0. 64 0补阳药 3. 85 0 3. 85 0总计 100 48. 72 41. 03 11. 542. 7
    关联规则 通过关联规则挖掘到李东垣的常用 药物组合, 见表 7。表 7 关联规则
    所有药物 项集 支持 脾胃损伤 项集 支持 饮食内伤 项集 支持 饮酒损伤 项集
    支持黄芪, 人参, 甘草 15 人参, 升麻, 甘草 8生姜, 陈皮, 甘草 7
    荷叶, 白术, 枳实 4陈皮, 人参, 甘草 15 陈皮, 人参, 黄芪 7人参,
    陈皮, 甘草 6 陈皮, 白术, 枳实 3黄芪, 人参, 陈皮 14 人参, 黄芪,
    甘草 7半夏, 陈皮, 甘草 6 甘草, 黄连, 黄芩 2柴胡, 升麻, 甘草 12
    陈皮, 人参, 甘草 7黄芪, 人参, 甘草 5 陈皮, 荷叶, 白术 2黄芪,
    陈皮, 甘草 12 柴胡, 升麻, 甘草 7半夏, 生姜, 陈皮 5 甘草, 升麻,
    黄芩 2柴胡, 人参, 甘草 11 黄芪, 升麻, 甘草 7草豆蔻, 人参, 陈皮 5
    甘草, 升麻, 黄连 2黄芪, 当归, 甘草 11 柴胡, 人参, 甘草 7草豆蔻,
    陈皮, 甘草 5 神曲, 黄芩, 枳实 2升麻, 人参, 甘草 11 柴胡, 黄芪,
    甘草 6黄芪, 陈皮, 甘草 5 神曲, 黄芩, 白术 2生姜, 陈皮, 甘草 11
    陈皮, 人参, 升麻 6黄芪, 人参, 陈皮 5 神曲, 白术, 枳实 2黄芪,
    当归, 人参 11 人参, 黄芪, 升麻 6草豆蔻, 人参, 甘草 5 黄芩, 白术,
    枳实 2柴胡, 陈皮, 甘草 11 黄柏, 升麻, 甘草 6麦芽, 神曲, 陈皮 5
    陈皮, 荷叶, 枳实 2半夏, 陈皮, 甘草 10 苍术, 升麻, 甘草 6当归,
    陈皮, 甘草 5 木香, 荷叶, 枳实 2当归, 陈皮, 甘草 10 柴胡, 人参,
    黄芪 6草豆蔻, 半夏, 陈皮 5 木香, 白术, 枳实 2黄芪, 升麻, 甘草 10
    陈皮, 升麻, 甘草 6荷叶, 白术, 枳实 5 升麻, 黄连, 黄芩 2当归,
    人参, 甘草 10 陈皮, 黄芪, 甘草 6神曲, 白术, 枳实 4 木香, 荷叶,
    白术 2黄芪, 柴胡, 甘草 10 柴胡, 人参, 升麻 6草豆蔻, 麦芽, 陈皮 4
    黄连, 黄芩, 枳实 2黄芪, 柴胡, 人参 10 苍术, 人参, 升麻 5草豆蔻,
    人参, 当归 4 白术, 枳实 6柴胡, 人参, 陈皮 9 陈皮, 柴胡, 人参
    5人参, 当归, 陈皮 4 荷叶, 枳实 4柴胡, 当归, 甘草 9 羌活, 柴胡,
    升麻 5草豆蔻, 半夏, 甘草 4 荷叶, 白术 4黄柏, 升麻, 甘草 9 陈皮,
    黄芪, 升麻 5柴胡, 陈皮, 甘草 4 陈皮, 枳实 33 结果分析3. 1 虚损为本,
    气机为用 分析“所有药物” 组数据 发现, 治疗脾胃病,
    李东垣偏于使用温热类的药物, 使 用频率是寒凉类药物两倍之多 。“辛”
    味药使用的频 率最高, 达到 35. 89% , 占总频率的三分之一。以 “辛”
    味为主的解表类和行气类药物总占 29. 87% , 接近所
    有药物的三分之一。本研究认为: 现代药物分类法未能准确反映古代
    医者药物使用规律。例如李东垣所用解表药多为柴 胡、 升麻、 防风等,
    但此类药物的使用依据并不与表证 有直接关联。如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》
    [1 ] 中 补中益气汤条下有解曰“胃中清气在下, 必加升麻、 柴 胡以引之,
    引黄芪、 甘草甘温之气味上升, 能补卫气之 散解, 而实其表也;
    又缓带脉之缩急。二味苦平, 味之 薄者, 阴中之阳, 引清气上升也。 ”
    文中充分指出升麻、 柴胡是为引清气上行, 可以实表, 但追溯其本意并不为
    解表而设。又如罗天益在 《东垣试效方·药象气味主 治法度》 [1 ]
    中总结李东垣升麻的用法, 载有“升麻, 苦 平微寒, 此足阳明胃、
    足太阴脾行经药也。若补其脾, 非此药为引用, 行其本经,
    不能补此二经。并得葱白、 香白芷之类, 亦能走手阳明、 太阴,
    非此四经不可用也。 能解肌肉间热, 此手、 足阳明经伤风之的药也。 ” 此亦
    证明东垣用升麻多为引补益之品入脾、 胃二经, 即脾、
    胃二经的引经药。由此可看出东垣使用这些解表药更 多的是为了导引人体气机,
    有类似行气药的用法。另 外古人认为解表药“辛能散, 能行” 也可佐证此论点。
    因此, 整体上, 解表药归于行气药的范畴较为合适, 方 便数据分析,
    也更接近李东垣的用药思想。结合表 6 补虚药二级分类统计分析: 补气药占到
    补虚药使用频数的 73. 08% , 计算可知补气药占所有 药物使用频数的 18. 50%
    , 与行气药、 解表药的百分比 相加为 48. 37% ,
    即李东垣用于调理气机变化的药物 约为 48. 37% ,
    由此可以看出李东垣非常重视人体内 的气机变化。结合表 5 功效统计分析:
    化湿药、 利湿药和化痰 药所占 百 分 比 总 和 为 15. 59% , 大 于 行 气 类
    药 物 13. 15% , 但远小于补虚类药物 25. 32% 。这种药物之
    间的比例关系与其代表方剂补中益气汤、 升阳益胃汤 药物组成相似。以药测证,
    可以看出李东垣论治脾胃 病以虚损为主, 气机不畅和湿浊阻滞为次。根据五行
    生克关系进行推演 , “所生受病” 和 “母病及子” 指出脾 胃与肺之间的病理关系
    ; “所胜妄行” 和 “土壅木郁” 指 出脾胃和肝之间的病理关系。治疗上 ,
    “脾胃一虚, 肺 气先绝 [1 ] ” 补益脾胃的同时重视培补肺气 ; “少阳行春
    令, 生万化之根蒂 [1 ] ” 注重鼓舞少阳升发之气。结合药 物的归经统计,
    即 42. 58% 的药物归“脾经、 胃经” , 其 次“肺经” 为15. 46%, “肝经”
    占到11. 09% , 也可以佐 证这一点。由此可见, 李东垣认识脾胃病,
    多以虚损为主, 夹 有气机失调和湿浊阻滞, 故治疗多用补益类药物来培
    补脾胃。其外, 东垣擅用辛味升发之品, 一则调畅气机 使其恢复升降出入;
    一则鼓舞脾胃阳气, 消除困脾之 湿, 并可监制方中补益之品,
    防其壅碍脾胃。在脏腑生 理病理方面, 东垣论治多考虑肺、 肝两脏,
    其于肺多偏 补益, 于肝多思升发。3. 2 审病求因, 辨证施治 分析表 1
    高频用药统计可 知: 脾胃虚损、 饮食内伤、 饮酒损伤各组用药不尽相同,
    各具特色。白芍、 黄芪、 升麻、 苍术、 黄柏、 羌活、 防风等
    药物多见于脾胃虚损组使用。饮食内伤和饮酒损伤用 药虽多相近, 如陈皮、
    枳实、 白术、 木香、 黄芩之类, 但又 不尽一致, 其中神曲、 生姜、 半夏、
    麦芽、 柴胡、 草豆蔻等 多用于饮食内伤组, 饮酒损伤组却很少见到。结合表 5
    功效统计可见: 补虚药和解表药在脾胃 虚损组使用最多, 高于其他两组;
    饮食内伤组中行气 药、 化痰药、 活血化瘀药和消食药的使用远高于其他两 组;
    攻毒杀虫去腐敛疮、 驱虫药、 泻下药等作用于胃肠
    药物却只见于饮食内伤和饮酒损伤组, 未使用于脾胃 虚损组。参看表 7
    关联规则发现李东垣常用药对中, 脾胃 虚损组多为补益药和行气解表类搭配;
    饮食内伤组多 为补益药、 化湿药、 消食药的配伍; 饮酒损伤组多为理 气药、
    化湿药、 消食药和清热药的配伍。以上三点分析得出: 脾胃虚损组以虚损立论,
    用药 多偏于补益, 确实体现东垣甘温补中的治法; 饮食内伤
    组则补虚与驱邪并重, 用药攻中有补, 以通为用; 饮酒 损伤组则以驱邪为重,
    以通为补。由此可见, 针对不同 的病因, 李东垣用药有不同的风格,
    众所周知的甘温补 中法仅多用于以脾胃虚损为主的病证。3. 3 食饮损伤,
    辛开苦降 辛开苦降法, 最早见于 《素问·至真要大论》 [4 ] 中 “阳明之复,
    治以辛温, 佐以 苦甘, 以苦泄之, 以苦下之, 以甘补之” 。其后张仲景 在
    《伤寒杂病论》 将该法溶于半夏泻心汤, 应用于临 床。明末清初,
    一代温病大家叶天士在《温热论》 中正 式提出,
    并形成较为系统的理论。通过挖掘李东垣用 药规律发现: 在治疗饮食内伤、
    饮酒损伤类病证时, 李 东垣遣方用药多符合辛开苦降之法。挖掘李东垣治疗
    食饮损伤的用药经验正好可以补充辛开苦降法自西汉 到清初的这段理论空白。在
    《内外伤辨惑论 · 辨内伤饮食用药所宜所 禁》 [1 ] 中李东垣论有 :
    “若所伤之物去不尽者, 更诊其 脉, 问其所伤, 以食药去之, 以应塞因塞用,
    又谓之寒因 寒用, 泄而下降, 乃应太阴之用, 其中更加升发之药, 令
    其元气上升, 塞因塞用, 因曲而为之直。 ” 由此可见, 治 疗食饮损伤,
    一方面以降泄之法去其所伤, 一方面以升 发之药而至胃气完复。升发之药,
    一部分指补益脾胃 之气的药物, 一部分指调畅气机的药物 。“胃气、 谷 气、
    元气, 甲胆上升之气, 一也, 异名虽多, 止是胃气上 升者也 [1 ] ” ,
    一语便可证之。所以, 东垣治疗食饮损伤 的指导思想中暗含辛开苦降之法,
    此为证据一也。 仔细分析五味统计表可以发现, 在饮食内伤组和
    饮酒损伤组中, 使用频次百分比最高的都是辛味药, 其 次皆是苦味药,
    再次为甘味药。除却这三种药味, 其他
    性味的药物分布无特别明显的差异。将两组中辛、 苦、
    甘味药的使用频数百分比相加可 得: 饮食内伤组三种药味使用占到 41. 28% ,
    而该组全 部药味使用百分比为 45. 86% ; 饮酒损伤组三种药味使用占到 17. 35%
    , 而该组全部药味使用百分比为 19. 74% 。由此看出,
    这两组药物在使用当中以辛、 苦、 甘味药居多数。所以,
    从整体用药角度分析, 李东垣用 药符合 “辛开苦降法” , 此为证据二也。 结合
    《内外伤辨惑论 》 《脾胃论》 和 《兰室秘藏》 中
    所统计的方剂进行具体的分析, 可见李东垣在治疗饮
    食内伤和饮酒损伤中辛开苦温法和辛开苦寒法都有应
    用。辛开苦温法最典型代表方是枳朮丸 [1 ] ( 治痞, 消 食, 强胃:
    白术二两, 枳实一两, 荷叶用量不详) 。这三 味药中, 枳实辛开, 破气滞,
    调畅气机; 白术苦温补气健 脾燥湿, 枳壳苦微寒除痞, 降湿泄浊; 荷叶苦平,
    有淡渗 利湿之功, 亦有通阳之用。因白术的用量是枳实的两 倍,
    故本方总体药性偏温。枳朮丸正合后世温病名家 叶天士所指“杏朴苓” 的格局,
    是辛开苦温法的应用。 而李东垣所创立的枳术丸类方皆是辛开苦温法的具体
    应用。辛开苦寒法最典型的代表是除湿益气丸 [1 ] ( 治伤 湿面, 心腹满闷,
    肢体沉重: 枳实、 神曲、 黄芩、 白术各一 两, 莱菔子五钱, 红花三分,
    荷叶用量不详) 。方中枳 实、 莱菔子辛开, 宣通气机; 黄芩苦寒降泄,
    枳实苦微寒 除痞, 白术苦温健脾燥湿; 荷叶苦平淡渗升阳, 神曲味 甘辛性温,
    消食健脾和胃; 红花味辛性温活血通络。由 此观之, 本方有“半夏泻心汤”
    的格局, 是辛开苦寒法 的应用。除此之外, 李东垣治疗饮食损伤所创的上二
    黄丸、 枳实导滞丸等方剂也都是辛开苦寒法的具体应 用。所以,
    从具体方剂应用角度分析, 李东垣用药符合 “辛开苦降法” ,
    此为证据三也。以上分析, 可以看出李东垣在治疗食饮损伤, 确有
    使用辛开苦降法。误解的产生源于华岫云评 《临证指 南医案·脾胃》 [1 ] ,
    其论曰 : “脾胃之论, 莫详于东垣。 其所著补中益气、 调中益气、
    升阳益胃等汤, 诚补前人 之未备。察其立方之意, 因以内伤劳倦为主……盖东
    垣之法, 不过详于治脾, 而略于治胃耳。乃后人宗其意 者, 凡著书立说,
    竟将脾胃总论, 即以治脾之药, 笼统治 胃, 举世皆然。 ” 观华岫云语,
    其所举例的方剂皆为李 东垣治疗脾胃虚损为主的方剂, 即本次数据挖掘中
    “脾胃虚损” 组方剂。此类方剂确是详于治脾, 以脾胃
    阳气虚为主。叶天士治疗胃阴虚诸案与之相比确有新 意,
    可显示二者区别。但是东垣所治疗的脾胃病中虚 损与食饮损伤皆有,
    两者不能一概而论。李东垣治疗 虚损用药重在脾,
    治疗食饮损伤用药重在胃。世人不 明华岫云所指之意独在脾胃阴阳虚损之病,
    亦没有仔 细分析与探究, 导致误解产生。东垣治疗脾胃病,
    除甘温补中法之外, 辛开苦降法
    亦有大量使用。甘温补中法适合于脾胃阳气虚损, 辛 开苦降法适合于食饮损伤,
    各自适应症不同。东垣为 治饮食损伤所创诸方成为后世医家加减化裁的基础,
    故而李东垣辛开苦降法的使用规律也应予以高度重 视。3. 4 痞痛积聚,
    活血化瘀 参照表 5 功效统计表, 3 组药物对比,
    其中活血化瘀药的使用最为特别, 饮食损
    伤组用药百分比远大于其他两组。结合所统计的方剂
    进行分析发现在诸多无血瘀证的方中用到当归、 红花、 三棱、
    莪术等活血化瘀的药物。丁光迪先生在《东垣
    学说论文集·探讨李氏的活血化瘀法》 [6 ] 中提到“理 气活血” 一法,
    即活血化瘀药配伍理气药治疗肝胃气 病所致的痞痛,
    药物多选用少许红花和当归身; 活血化
    瘀药配伍温中药治疗寒凝脉络所致的痞胀, 药物多选 用加量红花和当归梢;
    配伍行气消积药治疗痞坚成积, 药物多选用三棱和莪术。笔者赞同这三种认识,
    但是 这三种解释并未道出东垣使用活血化瘀药的本质原 因。在
    《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》 中东垣载有一言 : “胃主血,
    为物所伤, 物者, 有形之物 也, 皆是血病” , 又有 “或为人所勉劝强食之,
    宜损血而 益气也” 。由此可以看出, 东垣认为有形的食饮损伤 导致的胃病,
    是一种血病, 因此需要从血病的角度入手 治疗。如此就可了解,
    除食饮所伤之外, 东垣在其他章 节的诸多方剂中加入 “红花少许”
    的真意。东垣将食饮损伤而致的胃病从血病的角度进行治 疗,
    这种认识是大胆而超前的。尤其在治疗反复难愈 的痞证, 多用活血化瘀法,
    这可能与后世叶天士提出的 “久病入络” 有一定的理论关联。此点仍需继续深入
    研究, 可为临床治疗难愈性痞证取得新的突破。4 结论通过对李东垣 74
    首方剂挖掘分析: 整体上, 李东 垣论治脾胃病以虚损为本,
    以调畅气机和祛除湿浊为 治; 具体上, 脾胃虚损组以虚损为主,
    饮食内伤组虚实 并举, 饮酒损伤组以邪实为重, 各不相同。治疗上, 脾
    胃虚损以甘温补中法为主, 食饮损伤则以辛开苦降法
    为治。对于食饮损伤而致的痞痛积聚, 李东垣从血病 的角度进行论治,
    使用活血化瘀法, 见解独到, 疗效确
    切。历代医家论及东垣学术特点多集中于甘温补中 法,
    而忽视其治疗食饮损伤的用药规律。本研究显示: 东垣在治疗脾胃虚损、
    饮食内伤和饮酒损伤所采用的 治法治则有很大的区别, 故而整理得出:
    甘温补中法多 用于脾胃虚损, 辛开苦降法多用于食饮损伤, 二者治法 不同,
    不能混淆。本次挖掘结果有助于完善李东垣论 治脾胃病的用药经验,
    充实辛开苦降法自西汉到清初
    的理论研究。本文用现代计算机方法对李东垣脾胃病治疗经验 进行整理挖掘,
    探究其用药规律。但方法本身具有局 限性, 挖掘的结果亦非都能体现价值,
    故而对一些较易 阐发的内容进行分析, 更深层次的规律有待后续整理。

此外,药物归经理论也非常被张氏所重视。他认为,不同的药物对于不同脏腑的效用所以不同,是因为其各归于某一经的缘故。因此,了解药物的归经,就可以掌握其药效特点。如同一泻火药,黄连则泻心火,黄芩泻肺火,白芍则泻肝火,知母则泻肾火,木通则泻小肠火,黄芩又泻大肠火,石膏则泻胃火。柴胡泻三焦火,必佐以黄芩,用柴胡泻肝火,必佐之以黄连,泻胆火亦同。其所以都是泻火药而药效不同,就是由于它们的归经各不相同。如果归经不同,无的放矢,很难取得预期的效果。归经理论的发明,是对中药学理论的重大发展,它说明了为什么不同的药物在临床上取得不同疗效的道理,既是临床经验的很好总结,又为辨证施治、遣药处方提供了中药效用的理论依据,推动了中药学的发展。而且,张氏在归经学说理论的启示下,进而又提出来引经报使之说,如羌活为手足太阳引经药,升麻为手足阳明引经药,柴胡为少阳、厥阴引经药,独活为足少阴引经药等。认为以上这些药物配伍于方剂之中,可以引诸药归于某经某脏腑,以加强方剂的效用。张氏提出的引经报使理论,现已被广泛应用于方剂学,对临床有着积极的意义。

张元素现存的著作有《医学启源》等。《医学启源》是目前比较完整的张氏著作。共3卷,上卷论述脏腑、经脉、病因、主治等;中卷为《内经》主治备要及六气治法及方剂,其中《内经》主治备要以五运主病、六气主病、五运病解、六气病解为主要内容。卷下论述药物理论,如升降浮沉、归经、制方法等。相传此书为元素课徒之教本。另有反映张氏辨证用药的公式《脏腑标本寒热虚实用药式》,载于李时珍《本草纲目》。《济生拔萃》一书中尚有部分有关张氏药物理论及功用的内容,为张氏药物学专著《珍珠囊》的一部分。

张元素对于脾胃病的治疗,有着比较系统、完整的方法。他将脾胃病的治疗总结为土实泻之,土虚补之,本湿除之,标湿渗之,胃实泻之,胃虚补之,本热寒之,标热解之等具体治疗原则。土实泻之,包括泻子、涌吐、泻下。土虚补之,包括补母、补气、补血。本湿除之,包括燥中宫、洁净府。标湿渗之,包括开鬼门。胃实泻之,包括泻湿热,消饮食。胃虚补之,包括补胃气以化湿热、散寒湿。本热寒之,主要是降火。标热解之,主要是解肌等等。他根据脾喜温运,胃宜润降的生理特点,分别确定了治脾宜守、宜补、宜升,治胃宜和、宜攻、宜降等治则,为后世进一步完善与深化脾胃病辨治纲领起到了不可忽视的作用。

张氏临证,长于脏腑辨证。他引用《中藏经》的话指出:“夫人有五藏六府,虚实寒热,生死逆顺,皆见形证脉气,若非诊察,无由识也。虚则补之,实则泻之,寒则温之,热则凉之,不虚不实,以经调之,此乃良医之大法也。”他的,《脏腑标本寒热虚实用药式》根据《内经》脏腑经络学说,结合前人用药经验,将脏腑诸病分标本、寒热、虚实加以施治,并列入药物,而成其用药的程式。