糖尿病

原标题:不同年龄段患糖尿病病理机制和结局并不一样

是一种各种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌不足(T1DM)或作用缺陷(T2DM)引起。

糖尿病的早期症状,糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。

不同年龄段患糖尿病其病理机制和病情变化并不完全一样。即使是同一年龄段患病,如老年期罹患糖尿病,也因其自身状况、是否罹患其他疾病、是否已存在脏器功能损伤等方面的差异而均有不同。

T1DM:在遗传背景下,各种触发事件(如病毒)引起胰岛B细胞破坏的自身免疫过程。起病急,引起胰岛素绝对分泌不足,更容易引起酮症。多发于青少年。

以下是糖尿病昏迷的三种主因:

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胰岛素分泌情况:胰岛B细胞迅速破坏,胰岛素绝对分泌不足,因此T1DM需要胰岛素替代治疗。

1.低血糖昏迷

在老年期之前罹患糖尿病者:在环境因素相似的情况下,进入老年期之前罹患糖尿病的患者病程相对长,起病时胰岛素抵抗相对较重,长病程使得患者胰岛细胞代偿能力差,对磺脲类治疗反应差,血糖波动相对较大,部分患者需要应用胰岛素才能控制血糖。如果是1型糖尿病,血糖波动也会更加明显。同时长病程使得糖尿病相关的并发症检出率高,有些人并发症会很严重。

临床表现:由于胰岛素分泌绝对不足,糖利用减少,脂肪代谢增加,更容易引起酮症。同时高水平的血糖引起渗透性利尿(多尿),继而机体代偿补充水分增多(多饮),细胞能量缺乏(多食)。脂肪代谢的增加也引起体重降低。故三多一少症状典型。也因起病急,常引起酮症酸中毒。

当血糖低于3毫摩尔/升时称为低血糖,严重低血糖会发生昏迷。常见的原因有:胰岛素用量过大或口服、降糖药用量过大而进食少;运动量增加了,但没有相应增加食量。

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T2DM:与遗传因素关联更大,主要是外周组织对糖的利用减少(胰岛素抵抗,常与脂肪在体内大量堆积,分解产物堆积导致PPAR伽马通路信号传导受阻所致),在发病初期,胰岛B细胞尚能代偿,随着胰岛素抵抗的进一步加强,胰岛B细胞失代偿,并且慢慢全部消失殆尽(一般胰岛B细胞随着年龄增长会慢慢失去作用凋亡,长期分泌亢进会加速胰岛细胞自然死亡的进程),也因此,T2DM在病程后期也需要胰岛素替代治疗。多发于中老年。因为T2DM胰岛仍有一定的分泌能力,胰岛分泌胰岛素后首先流入门静脉,因此胰岛素在门静脉出浓度尚可,不会引起肝脏大量分解脂肪产生酮症。也因此,T2DM不容易引起酮症酸中毒而容易引起高渗高血糖综合征(尿酮体阴性)。

2.酮症酸中毒昏迷

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胰岛素分泌情况:正常人胰岛素分泌为两相,第一相分泌在进食的一瞬间,主要分泌储存在胰岛中的胰岛素(少量)。然后胰岛素水平稍微下降,一段时间后,由于食物在消化道内的刺激作用,胰岛细胞开始工作,分泌大量胰岛素,此为第二相。T2DM特点为两相胰岛素到达最高值的时间下降,因为需要分泌的胰岛素比正常情况多了,时间就更久。在疾病晚期,也可出现与T1DM类似的胰岛素分泌绝对不足,这是因为胰岛B细胞消耗殆尽了。

原因有:1.糖尿病病人胰岛素停用或减量过快,或病情加重;2.各种急慢性感染;3.应激状态,如外伤、手术、分娩、妊娠、急性心肌梗死、甲状腺机能亢进等;4.饮食失调,进食过多或过少,饮酒过度等。

进入老年后才罹患糖尿病者:一般餐时胰岛素分泌缺陷明显,也就是进餐后早时相的胰岛素分泌不足,餐后血糖升高相对明显,很多患者需要应用控制餐后血糖的药物来减少血糖波动,部分患者仅仅依靠饮食运动干预就能使血糖控制达标,部分也仅仅需要应用控制餐后血糖的药物。一般患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好,但早时相胰岛素分泌不足多伴随晚时相胰岛素代偿性分泌增多,部分患者存在明显胰岛素抵抗,部分患者可出现餐前低血糖发生。

临床表现:因为胰岛仍能代偿,临床症状不明显。相比T1DM更容易引发心脑血管并发症,这是T2DM的主要死因。

3.非酮症性高渗性昏迷

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并发症:

这种昏迷多见于60岁以上的老年糖尿病病人。以严重脱水、高血糖、高血浆渗透压和神经精神症状为主要临床表现。

小贴士

1.DKA和HHS,后述。糖利用障碍,丙酮酸及乳酸代谢障碍,易引起乳酸酸中毒。

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2.微血管病变:糖尿病的微血管病变成因复杂,可能与糖代谢山梨醇旁路途径增加导致产物堆积,氧化反应等各种原因相关。造成微血管壁增厚,硬化,引起肾小球硬化性病变和视网膜渗出(先硬后软,硬的是无机晶体物质分子量小,软的是蛋白分子量大)。也可引起心脏微血管病变造成糖尿病心脏病。

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3.大血管病变:动脉粥样硬化。

为什么老年人患糖尿病容易出现高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒?

4.神经系统并发症:先感觉神经后运动神经,先副交感神经后迷走神经。

我们过去讲过什么是血浆渗透压。血糖急剧升高可导致血浆渗透压升高。过高的血浆渗透压可导致大量利尿、患者严重脱水,使血糖进一步升高,最后患者出现昏迷甚至死亡,由于这类患者一般不出现酮症,因而被称为高渗性非酮症昏迷或高血糖高血浆渗透压综合征。高渗性非酮症或高血糖高渗透压综合征主要发生于老年人,主要原因是老年人认知能力下降常伴渴感减退或消失,不能及时充分地补充身体所需的液体,加上年龄增高导致肾糖阈增高,导致显著的高血糖,常引起脱水。如果在感染、胃肠功能紊乱、高糖输液等诱因作用下,就易于引起高渗性昏迷。

5.糖尿病足:周围血管微循环障碍,高糖与营养不良愈合困难都参与糖尿病足的形成。

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实验室检查:

脱水使得外周循环障碍,机体的组织器官血流灌注不足,胰岛素不能很好地发挥作用,也容易导致大量酮体的产生,因此,老年糖尿病患者也容易出现糖尿病酮症酸中毒。

1.金标准:静脉血糖