【澳门网上十大赌场网址】革兰阴性幽门螺杆菌肺水肿的临床

  1. 营养支持治疗

红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。

                        

肠道选择性脱污染治疗是用窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌及真菌,尽可能保护肠道专性厌氧菌,减少肠道革兰阴性杆菌过度繁殖,降低肠道内毒素水平,减少细菌异位,减少感染的发生率。利福昔明是非吸收性广谱抗菌药物,可减少小肠细菌量,减少细菌易位,降低肝硬化感染发生率,甚至可以降低
SBP 风险率达 72%。

妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。

                        

  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

这里所说的常见抗菌药物使用,主要针对门诊输液室护士,包括青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、氨基糖甙类、喹诺酮类、硝基咪唑类。

                        

(二)抗感染治疗

肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积,因此肝病患者应减量应用。

治疗革兰阴性杆菌肺炎之前应作细菌的药物敏感试验,以便选择有效药物。院内感染的重症肺炎在未明显致病菌之前,即应给予氨基糖苷类抗生素与半合成青霉素或第二、三代头孢菌素。

(三)ESLD 合并感染的微生态治疗

依诺沙星、培氟沙星等与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、华法林和环孢素同用可减少后数种药物的清除,使其血药浓度升高。

绿脓杆菌肺炎病死率高达80%,适当联合使用抗菌药物可使之降至50%。根据细菌药物敏感试验来选用高度敏感的抗菌药物是治疗成败的关键。目前对率脓杆菌有效的抗菌药物有三类:β-内酰胺类、氨基糖苷类及氟号诺酮类。β-内酰胺类中抗绿包杆菌活性较高的有亚胺培南-西拉司丁钠(亚胺硫霉素-西拉司丁钠)、头孢他啶、头孢哌酮钠、哌拉西林钠等。氨基糖苷类抗生素如阿米卡星与妥布霉素对绿脓杆菌有较好效果。氟喹诺酮类中环丙沙星及氧氟沙星亦有一定抗绿脓杆菌活性。绿脓杆菌对β-内酰胺类及氨基苷类药物有交叉耐药的菌株较少,故经验性治疗多主张以该两类拦河治疗为佳。当病情较轻时,可用哌拉西林钠或环丙沙星加妥布霉素;中毒以上病情时,则用第三代头孢菌素(如头孢他啶)加阿米卡星;严重患者或伴有免疫功能受损者可用亚胺倍南-西拉司丁钠加阿米卡星;应注意氨基糖苷类抗生素有一定的肾、耳毒性,慎用于老年人或已有肾功能减退者,适当减量并密切检测肾功能变化。

ESLD
患者抗菌药物的选用需要注意药物的肝脏损害。抗菌药物导致的肝脏损害既有剂量相关型,也有剂量无关型,既可能导致肝细胞损害,也可能造成胆汁淤积。ESLD
患者所存在的病理生理状态,也是药物选择所需要关注的内容(如肝病患者出血倾向),须重点关注各类抗菌药物对肝脏的不良反应。

肾功能减退患者应用本类药物时,需根据其肾功能减退程度减量给药,并应进行血药浓度监测,调整给药方案,实现个体化给药。

                        

责任编辑:

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂目前临床应用的主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦。

流感嗜血杆菌肺炎的治疗首选氨苄西林(4-6g/d而,分次静滴),或先与氯霉素(1-2g/d)联用,后该为单用氨苄西林。氨基糖苷类抗生素与红霉素联用亦有协同作用,若感染严重,应及时改用头孢噻肟钠、头孢他啶等第三代头孢菌素。

推荐意见:

5.5 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。

表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。

本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用药,以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。

治疗肠杆菌科细菌肺炎(如大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌等引起)时,亦应参考其药物敏感试验选择用药。通常用羧苄西林(8-12g/d)或哌拉西林钠(6g/d)与一种氨基糖苷类联用。头孢噻肟钠、头孢他嘧等对肠杆菌亦有较强抗菌作用。

(2)营养评定:推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。

应严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药

治疗革兰阴性杆菌肺炎时,宜大剂量、长疗程、联合用药,静脉滴注为主,雾化吸入为辅。尚需注意营养支持、补充水分及充分引流痰液。

  1. 免疫调节治疗

雾化用药时,异丙托溴铵、布丁奈德混合使用,其药品说明书中指出,不要把异丙托溴铵与其他任何药品混在同一雾化器中使用。

ESLD 合并感染的治疗

用药时,护士对常见抗生素的不良反应做到心中有数。并及时向医生反馈治疗效果。

(6)抗结核药物:异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显,ESLD患者要谨慎应用。

PG类
:青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。氨苄西林、阿莫西林;哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

(2)ESLD
合并自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)

氨基糖苷类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A
组溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显的耳、肾毒性,因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其耳、肾毒性反应,本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

推荐意见:

5.8 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。

表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

反馈与干预

(一)基础支持治疗

氨基糖苷类的任何品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。

(4)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后,但可增强病灶清除率、降低继发感染发生率。

喹诺酮类临床上常用者为氟喹诺酮类,有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。

表7
常见抗真菌药物对于肝损伤患者的剂量调整

注意有无配伍禁忌。

诊断 SBP
后应积极消除腹水治疗(释放腹水、利尿、补充白蛋白),并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能覆盖常见
SBP
相关病原体(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌)外,其药代动力学特点优先满足腹腔感染的治疗要求(腹水抗菌药物浓度>致病微生物的
MIC90)。ESLD 合并社区相关性 SBP(coummunity-associated SBP,
CA-SBP),可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况,可经验性选择
β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱
β-内酰胺酶(extended-spectrum
β-lactamases,ESBLs)菌株,重症患者可选择碳青霉烯类。ESLD
合并医疗机构相关性 SBP(healthcare-associated SBP,
HA-SBP),抗感染治疗需覆盖产 ESBLs
菌株,且由于医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例增高,必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可联合使用替加环素。

中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。

  1. 病因治疗

氨基苷类抗菌药物的不良反应:过敏反应、第八对脑神经损害、前庭功能损害、耳蜗神经损害、肾毒性、神经肌肉阻断作用。

(1)白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP
患者生存率,但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。

了解联合用药是否符合要求。

(1)积极治疗原发病,改善肝脏功能。

硝基咪唑类:硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等

目前 ESLD 的胆汁培养数据较少,我国多项非
ESLD
研究数据提示革兰阴性菌占70%~75%,前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌,革兰阳性菌有明显上升趋势,以屎肠球菌和粪肠球菌为主)。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主,兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。如果病情较轻,推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,也可选用第二、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药物,可加用甲硝唑或替硝唑。如治疗
3~5d
后临床症状改善不明显,应考虑合并有革兰阳性菌感染,可换用或联合使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物,如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患者推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局部清除和引流十分重要,必要时可考虑外科及时干预。

护士在抗菌药物临床应用时,应该从哪些方面来尽到护士的职责?笔者通过查阅文献,询问相关专家,针对常用抗菌药物使用,在用药前,用药时,用药后,整理出若干条建议,分享给广大护理同仁。

(2)强调支持治疗。加强营养支持,稳定内环境,维护肠道正常菌群,改善机体免疫状态。

本类药物不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。

终末期肝病合并感染的预防

头孢类类抗菌药物的不良反应:过敏反应、胃肠道反应和菌群失调、肝毒性、造血系统毒性、肾损害、凝血功能障碍、与乙醇联合应有产生“双硫仑”反应。头孢曲构钠制剂本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件

推荐意见:

5.11 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案(表6)。

表6 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案

了解给药次数:为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。

在未获知病原菌及药敏试验结果前,可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源(医院感染或社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程中,需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标,评估抗感染治疗疗效,调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后,尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况,采取进一步检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。

一患儿在儿科就诊,医嘱0.9%氯化钠125ml+头孢孟多酯1.5g、地塞米松7.5mg,5%葡萄糖100ml+氨溴索80mg,在核对医嘱时发现氨溴索和地塞米松超过儿童使用剂量。

  1. 终末期肝病合并皮肤软组织感染

肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌,经验性抗感染治疗可选择呋喃妥因、复

2.彭官良.抗菌药物的管理和临床使用.

推荐意见:

5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

氨基糖苷类:链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

  1. 终末期肝病合并血流感染

制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收,应避免同用。