《内经》论咳证

中医藏象学说认为,脏腑是藏于体内的心、肝、脾、肺、肾等脏器。脏腑虽藏于体内,但其活动和变化必定通过外表的证候变化而体现出来,即所谓“藏诸内,必形诸外”,这就是藏象的含义。脏腑的生理病理变化之所以能够表现出来,是因为人体内最基本的物质精、气、血、津液由于脏腑的变化,通过经络的传输而达于体表,脏腑经络之气汇聚于体表的某一点,则称为该脏该腑的俞穴。俞穴是脏腑经络之气在体表输注的特定点。《标幽赋》中说:“既论脏腑虚实,须向经寻”,即是此意。因此,经络不仅是传输气血的通路,也是病邪传导的途径。外邪入侵必先侵及经络,再入脏腑,造成脏腑病变的发生。
《素问·皮部论》说:“邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于脏腑也。”总之,正如《医学源流论》中所说:“脏腑有病,而现于肢节;肢节有病,而反现于脏腑。”

周身经脉腧穴中具有特殊治疗作用,并以特定称号概括的腧穴,称为特定穴。五输穴即属于特定穴中重要的一类,其分布特点:在四肢肘、膝关节以下。其排列次序特点:从四肢末端向肘、膝方向排列。其经气流注特点:经气由小到大,由少而多,由浅入深地出入、流注,分为井、荥、输、经、合穴五类。

咳证为肺的主要病证之一。咳,即咳嗽。《内经》中有《素问·咳论》专篇论述,指出病位在肺,肺气失于宣降,气逆而咳。张介宾在《介宾全书》中亦云:
“咳证虽多,无非肺病”。但其他脏腑疾患涉及于肺时,亦可出现咳嗽症状,《素问·咳论》明确指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”

背部属阳,为胸中之府,前面有心肺居处,所以《素问·脉要精微论》说:“背者,胸中之府。”腰内有肾,所以《素问·脉要精微论》说:“腰者,肾之府也。”肾主腰腿,其经贯肾络背。腰背前还有其他脏腑如脾、胃、肝、胆、膀胱、三焦、女子胞等。由于腰背与脏腑经络的密切联系,所以腰背脊部的病变可影响经络和脏腑:经络和脏腑的病变也可循经传至背部。所以说“五脏之系,成附于背。”

五输穴首见于《灵枢·九针十二原》篇,云:“五脏五俞(引文中俞通腧、输,下同),五五二十五俞,六腑六俞,六六三十六俞。经脉十二,络脉十五,凡二十七气以上下。所出为井,所溜为荥,所注为俞,所行为经,所入为合,二十七气所行,皆在五俞也。”古人用自然界的水流由小到大、由浅入深的变化,来比喻经气在经脉中运行的特点。即“井”为初出之意,像水的源头,比喻脉气运行起始的部位;“荥”为小水流之意,像水流刚形成小流而未成大流,比喻脉气逐渐充盈的部位;“输”为灌注、输送之意,像水流灌注由少向多变化,比喻脉气运行较盛的部位;“经”同径,为直行道路之意,像水在河道中畅行流过,比喻脉气运行通畅的部位;“合”为汇集之意,如江河水归入大海,比喻脉气运行汇集的部位。由此可见,五输穴是脏腑经脉气血运行出入的部位,也是调节脏腑经络、阴阳气血的重要穴位。

咳证的病因

背为之阳,有被称为全身阳脉之海的督脉循脊而上,《难经·十八难》说:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑”。其经脉中大椎穴为三阳经交会之穴,所以说督脉统领一身之阳,全身的阳气运行皆与其有关。而足太阳膀胱经又夹脊(督脉)而行,与督脉交于大椎,会于目内眦,五脏六腑之俞穴皆在其经。足太阳膀胱经上与手太阳小肠经相接,下与足少阴肾经相连。十二经脉之间循行相通,其八条分支又作为奇经八脉分布全身,十二经又有十二经别和十五络等贯通联络成网。因此,脏腑通过经络及背俞穴等的连属关系,构成了经络相连,气血相注,阴阳相贯,互相通应的统一体。故五脏有病,观其背俞穴,则知病之所脏所腑,取其俞穴而治之,即可以使阳经之气血达于阴经,阴经之气血达于阳经:使在里之气达于肌肤,在表之气达于脏腑。正如李东垣在《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》中论背俞穴所说:“治风寒之邪,治其各脏之俞”、“六淫客邪有余之病,皆泻在背之腑俞”、“凡治腹之募,皆为元气不足”。“夫阴病在阳者,是天外风寒之邪乘巾而外入,在人之背上腑背、脏俞”。故治其“六淫湿、暑、燥、火,皆五脏所受,乃筋骨血脉所受邪,各有背上五脏俞以除之。……中暑者,治在背上小肠俞;中湿者,治在胃俞;中燥者,治在大肠俞”。因此,捏脊疗法可以振奋督脉以至全身之阳气,疏通经络,条达气血,调和脏腑,从阳引阴,从阴引阳,达到以手法治愈疾病的目的。

五输穴的临床运用,总体上的论述如《灵枢·邪气脏腑病形》云:“荥俞治外经,合治内府。”即荥穴、输穴多治疗经脉病证,而合穴多治疗与经脉配属的脏腑疾病。《难经·六十八难》又有所发挥,云:“井主心下满,荥主身热,俞主体重节痛,经主喘咳寒热,合主逆气而泄。此五脏六腑井荥俞经合所主病也。”这就是五输穴所主之病。如井穴能通接十二经之大气,能苏醒厥逆,兼有清热、通络止痛活血之功,所以临床上用于治疗急症或慢性病的急性发作。例如厥证,其病因虽各不相同,但病机则主要在于气机紊乱,升降乖异,气血妄行。其主要证候为:手足或四肢逆冷,或突然昏倒不省人事。井穴因能通接十二经气,使阴阳顺接,从而达到开窍苏醒之功。无论何种厥证,刺十二井穴出血均有较好疗效。中风及痫证等原因所致的厥证,应以针刺十二井穴为主,即可达到治疗或缓解的目的。荥穴有退热作用,既能退外感发热,又能清脏腑之热。对外感发热常“井”、“荥”合用,井穴放血,并根据兼证的不同配刺其他穴位。

《内经》首先强调外内合邪客于肺,即外受寒邪,内伤寒饮食。如《素问·咳论》云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦谓:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。”其次,《内经》认为风、暑、湿、燥等亦可致咳。如《素问·风论》云“肺风……多汗恶风……时咳短气”,说明风邪客肺可导致咳嗽;《素问·气交变大论》云“炎暑流行,肺金受邪,民病……少气咳喘”,说明暑热之邪可致咳证;《素问·生气通天论》云“秋伤于湿,冬生咳嗽”之湿邪犯肺咳嗽;《素问·至真要大论》云
“燥淫所胜……咳”之燥邪伤肺咳嗽。此外,《内经》认为其他原因伤肺也可致咳。如《素问·刺禁论》云“刺中肺,三日死,其动为咳”,说明针刺误伤肺可致咳证;《素问·调经论》云“气有余则喘咳上气”之气盛而咳;《素问·脉解篇》云“阳气未盛于上而脉满,满则咳”,说明血瘀致咳之证等。故张介宾将咳证的病因概括为“咳嗽之要,止为二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤,而尽之矣”。程士德在《素问注释汇粹·咳论篇》对此亦作出了总结:“无论内伤,外感风寒暑湿燥火诸邪,皆可伤肺而致咳。”因此,临床治疗咳证,应当分辨病因,据因论治。

另有关于《内经》中五输穴具体运用的记载现分述如下。

  咳证的分类

  五变主五输

由于脏腑相关,表里相合,故肺咳可涉及五脏、六腑,反之,五脏六腑有病亦可涉及于肺而为咳,所以有五脏咳、六腑咳之分。

《灵枢·顺气一日分为四时》提出“五变主五俞”之说,如“人有五脏,五脏有五变,五变有五俞,故五五二十五俞,以应五时”。就本篇所提后人一般有两种认识:其一为按时序不同而分刺五输,即“脏主冬,冬刺井;色主春,春刺荥;时主夏,夏刺俞;音主长夏,长夏刺经;味主秋,秋刺合。是谓五变,以主五输”。其二为按病变表现的不同特征分刺五输,如“病在脏者,取之井;病变于色者,取之荥;病时间时甚者,取之俞;病变于音者,取之经;经满而血者,病在胃及以饮食不节得病者,取之合”。根据五变的具体情况,选择相应腧穴进行治疗,是针刺治疗的基本法则之一。临床上,一般根据病变不同,所刺腧穴各异的原则,以取穴施针。若能参合时日,则疗效更佳。

五脏咳